협력병원 신청 안내

대우병원에서는 바람직한 의료전달체계 확립을 통해 공공의료의 발전과 질적인 의료환경구축, 국민건강증진에 기여하기 위하여 지역내 병(의)원과 협약을 통해 협력병원을 체결․운영하고 있습니다.

[협력병원 신청 방법]

협력병원 체결 신청 방법으로는 우편, 전송(FAX), 전자우편(e-mail), 방문접수 모두 가능하며, 내부절차를 거쳐 협약 체결식을 통해 협력병원으로 지정됩니다.

*** 개인정보보호법에 의거하여 휴대전화번호 등 개인정보 기재를 금함

첨부자료	필수 1. 협력병(의)원신청서 1부 (수신 : 대우병원장, 참조 : 진료협력센터) - 요양기관번호, 주소(우편번호 포함), 전화번호, FAX번호 명시 - 협력병(의)원 명시 2. 의료기관 개설허가증 사본 1부. 선택 1. 의료진 현황 및 조직도 2. 병원홍보자료 및 팜플렛 등
연 락 처	• 대우병원 진료협력센터 • 우편접수 주소 : (53317) 경남 거제시 두모길 16 • 담당자 : 대우병원 대외협력팀 진료협력센터 담당 • 문의처 - 전 화 : 055-680-8272 - F A X : 055-680-8273 - E-MAIL : dwhorefer@dwho.or.kr

대우병원 협력병(의)원 신청서

1. 일반현황

의료기관명				개원일자
병 원 장			휴 대 폰
병원구분			지역구분
병 상 수			요양기관번호
대표진료과			출신대학
소 재 지	주 소			우편번호
전화번호			F A X
홈페이지

2. 개설진료과목

진료과목	내과	소아청소년과	신경과	정신건강의학과	피부과	외과	흉부외과	정형외과	신경외과	성형외과	산부인과	안과	이비인후과	비뇨기과	재활의학과	마취통증의학과	영상의학과	방사선종양학과	진단검사의학과	병리과	가정의학과	핵의학과	응급의학과	산업의학과	치과
개설여부
전문의수

3. 주요 시설 및 병상 운영 현황

(☞ 해당 시설 및 병상이 개설되어 있는 경우 구체적으로 기재 바랍니다.)

구분	현황(병상수)	구분	현황(병상수)
허가병상수		재활병실
가동병상수 총합		물리치료실
일반병실		작업치료실
중환자실		언어치료실
응급실		방사성동위원소치료실
인공신장실		무균치료실
수술실		외래진료실
분만실		기타
신생아실
신생아집중치료실
격리병실(VRE 등)
결핵전문병실
호스피스병실
정신과폐쇄병실

4. 기본 처치 가능 항목

처치명	가능 여부	비고
Tracheostomy care
L-tube
PEG
Foley/Nelaton
배액관관리(위루,장루,요루 등)
욕창 예방 및 치료
수혈(전혈, 농축적혈구, 혈소판수혈가능)
중심정맥관 삽입 및 관리
TPN
Intubation
Ventilator care
Suction
O2 therapy
심폐소생술
혈액투석
복막투석
복수천자. 요추천자
IV care
기타

5. 재활치료프로그램

구분		가능 여부
물리치료
작업치료
연하곤란재활치료
언어치료
소아재활
척추재활
호흡기재활
기타치료	심리치료
	음악치료
	미술치료
	오락치료

6. 재활전문 및 요양병원의 경우 간병 시스템 및 진료비

보호자간병		공동간병		혼합가능
월평균소요비용	건강보험환자의 경우
	의료급여환자의 경우		1종
			2종

7. 구급차 지원 여부

구급차	있음 ( )	없음 ( )	구급차 수 ( ) 대
이송수단 제공 여부	예 ( )	아니오 ( )	의료인력동승여부 : ( )

8. 병원개요

전문 서비스
협력 요청 내용
기타

9. 협력병원 실무 담당자

성 명
근무부서		직 위
전 화		F A X
H . P
E-MAIL

- 본 자료는 대우병원과의 진료협력 관련 용도로만 사용되어집니다.

- “개인정보 보호법” 에 명기된 관련 법률에 의거하여 개인정보 수집 및 이용     에 동의합니다.

년         월         일

병(의)원장 :                    (서명)