신청자 : 환자, 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속, 환자가 지정하는 대리인 | ||
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환자 | 신청자 | 구비서류 |
만 14세 이상 |
본 인 | 1. 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증) (단, 만17세 미만 미성년 환자는 신분증(여권,학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인확인 후 발급) |
친 족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계 존속) |
1. 신청인의 신분증 2. 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록표 등본 등) 3. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의 2 서식의 동의서 4. 환자의 신분증 사본 (만17세 미만 주민등록증 미발급자인 경우 제외) |
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환자가 지정한 대리인 (보험회사 등) |
1. 신청인의 신분증 2. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의 2 서식의 동의서 3. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의 3 서식의 위임장 4. 환자의 신분증 사본 (만17세 미만 주민등록증 미발급자인 경우 제외) |
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만 14세 미만 미성년자 |
본 인 | 1. 신분증(여권, 학생증) 또는 가족관계증명서 및 주민등록등초본 등으로 본인확인 후 발급 |
친 족 (환자의 배우자, 직계존속, 비속 또는 배우자의 직계 존속) |
1. 신청인의 신분증 2. 친족관계임을 확인할 수 있는 서류 (가족관계증명서, 주민등록표 등본 등) |
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환자가 지정한 대리인 (보험회사 등) |
1. 신청인의 신분증 2. 법정대리인이 자필 서명한 별지 제9호의 2 서식의 동의서 3. 법정대리인이 자필 서명한 별지 제9호의 3 서식의 위임장 4. 법정대리인임을 증명하는 서류 (가족관계증명서 등) 5. 법정대리인의 신분증 사본 |
구 분 | 구비서류 |
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환자가 사망한 경우 |
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환자가 의식불명 또는 의식불명은 아니지만 중증의 질환·부상으로 자필서명을 할 수 없는 경우 |
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환자가 행방불명인 경우 |
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환자가 의사무능력자인 경우 |
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비고: 위 표의 규정에 불구하고 환자의 형제ㆍ자매가 요청하는 경우에는 환자의 배우자 및 직계 존속ㆍ비속, 배우자의 직계존속이 모두 없음을 증명하는 자료를 함께 제출하여야 한다. 아래 확인서 파일을 다운로드 하시기 바랍니다. [ 진료기록 열람 및 사본발급을 위한 확인서 다운로드 ] |
발급부서 | 증명서 종류 | 비고 |
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진료과 주치의 발급 (진료예약 및 접수 필요) |
* 필요 부수에 따라 사진 1매씩 추가 구비
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수수료 발생 |
대리처방 요건 |
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대리처방 가능한 보호자 등 대리수령자의 범위 |
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구비서류(아래의 서류를 모두 준비하여 의료기관에 방문) |
의료기관 제출용 : 대리처방 확인서(의료법 시행규칙 제9호의4서식(양식 다운로드) |
의료기관 제시용 : 환자와 보호자 등(대리수령자)의 신분증(사본도 가능), 환자의 관계를 증명할 수 있는 서류(친족: 가족관계증명서, 주민등록표 등본 등 / 시설종사자: 재직증명서 또는 사원증) |