| 서류 구분 | 요청부서 | 비고 |
|---|---|---|
| 입/퇴원 확인서, 통원 확인서, 진료의뢰서, 출생증명서, 장애 진단서, 장애인증명서, 보장구 처방전, 보장구 검수 확인서 의료급여 연장승인신청서 |
원무팀 접수 후 진료과 (담당 의사 작성) |
※ 단, 재발급의 경우 진료 의사 상담 없이 원무팀 의무기록 사본 발급 창구에서 발급 가능 |
| 진료비계산서 영수증, 진료비 세부 내역서, 진료비 납입확인서 |
원무팀 | |
| 의무기록 사본 발급, CD | 의무기록 사본 발급 창구 |
| 신청인 | 환자 신분증 (사본) |
신청인 신분증 (사본) |
가족관계 증빙서류 |
동의서* (환자 자필서명) |
위임장* (환자 자필서명) |
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|---|---|---|---|---|---|---|
| 환자 본인 | ● | - | - | - | - | |
| 환자의 친족 | ● | ● | ● | ● | - | |
| 환자가 지정하는 대리인 | ● | ● | - | ● | ● | |
| 만 14세 미만 | 친권자가 신청 시 | - | ● | ● | - | - |
| 친권자 외 신청 시 | ● 친권자 신분증 (사본) |
● | ● | ● 친권자 자필 서명 |
● 친권자 자필 서명 |
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| 구분 | 사망환자 | 의식불명 | 행방불명 | 의사무능력자 |
|---|---|---|---|---|
| 필수서류 | 신청인 신분증 / 가족관계 증명서류 | |||
| 환자별 관련 서류 |
가족관계증명서 내 사망 확인 또는 사망진단서 |
의식불명 판정진단서 |
법원의 실종선고 결정문 |
법원의 금치산선고결정문 또는 의사 무능력임을 증명하는 정신과전문의 진단서 |
| 친족이 없는 경우 형제·자매 신청 시 추가서류 |
① 환자 기준의 가족관계증명서(친족이 없음을 확인할 수 있는 서류) ② 부모 기준의 가족관계증명서(또는 제적등본) ③ 친족이 없음을 증명하는 확인서 (신청서 파일) |
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